MIGRAINE PREVENTION

ไมเกรนเป็นโรคที่ไม่หายขาด แต่เป้าหมายของการรักษาคือทำให้อาการปวดเป็นไม่บ่อยและไม่รบกวนชีวิตประจำวันของผู้ป่วย การให้ยาป้องกันไมเกรน เป็นการป้องกันไม่ให้อาการปวดเป็นบ่อยและเป็นรุนแรงมากจนเกิดผลกระทบ

.

เราเริ่มให้ยาป้องกันไมเกรนเมื่อไหร่?

เป็นการป้องกัน เนื่องจากอย่างที่ทราบว่า โรคปวดศีรษะไมเกรนรักษาไม่หายขาด แต่สามารถใช้ยาเพื่อป้องกันอาการปวดที่จะเป็นบ่อยและกระทบต่อชีวิตประจำวันได้ โดยข้อบ่งชี้ในการให้ยาป้องกันได้แก่ เมื่อมีอาการปวดมากกว่า 4 ครั้งขึ้นไปต่อเดือน (เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า จำนวนอาการปวดศีรษะมากกว่า 4 วันต่อเดือน อาการปวดมีโอกาสที่จะดำเนินไปเป็นโรคไมเกรนเรื้อรังได้มากกว่า) โดย American Migraine Prevalence and Prevention Study มี recommendation ไว้ว่า การเริ่มยาควรเริ่มเมื่อมีอาการปวดที่มีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันอย่างน้อย 4 วันต่อเดือน (หรือ 6 วันต่อเดือนหากอาการปวดไม่ได้กระทบต่อชีวิตประจำวัน) หรือ ปวดอย่างน้อย 3 วันต่อเดือนที่มีอาการมาก

โดย American Migraine Prevalence and Prevention Study มี recommendation ไว้ว่า การเริ่มยาควรเริ่มเมื่อมีอาการปวดที่มีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันอย่างน้อย 4 วันต่อเดือน (หรือ 6 วันต่อเดือนหากอาการปวดไม่ได้กระทบต่อชีวิตประจำวัน) หรือ ปวดอย่างน้อย 3 วันต่อเดือนที่มีอาการมาก

.

 ก่อนเริ่มยาป้องกัน . . .

ต้องให้ข้อมูลเกี่ยวกับความคาดหวังที่จะได้หลังจากที่ได้รับการรักษาด้วยยาป้องกันไปแล้ว เนื่องจาก ผู้ป่วยบางรายมีความคาดหวังที่สูงเกินไป เช่น คาดว่าจะหายปวดหัว โดยที่ไม่ปวดอีก ทำให้คิดว่าการทานยาไม่ได้ผล เมื่ออาการปวดศีรษะไม่หายไปเลย จากงานวิจัยดูผลการตอบสนองของอาการปวดศีรษะต่อยา Topiramate 100 mg/d เมื่อมีการติดตามผู้ป่วยเป็นเวลา 26 สัปดาห์ พบว่ามี การลดจำนวนวันของอาการปวดศีรษะ > 50% จำนวน 48%, ลดจำนวนวัน 75% จำนวน 25% และ อาการปวดศีรษะไม่มีเลยเพียง 5% ซึ่งต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่า การใช้ยาป้องกันไมเกรน จะทำให้อาการปวดศีรษะลดลง ความรุนแรงของอาการปวดศีรษะลดลงและประสิทธิภาพของการตอบสนองต่อยาแก้ปวดมากขึ้น ซึ่งจะเป็นผลให้การใช้ชีวิตประจำวันดีขึ้นไปด้วย

.

การเลือกยาป้องกันไมเกรนในการรักษาไมเกรน

สำหรับการเลือกยาที่ใช้เป็นยาป้องกันอาการปวดไมเกรน ก็คำนึงถึงในแง่ประสิทธิภาพ ผลข้างเคียงของยา โรคประจำตัวของผู้ป่วย (เพื่อหลีกเลี่ยงยาที่เป็นข้อห้าม) โดย American Headache Society (2012) ได้ recommend ยาที่มีหลักฐานทางการแพทย์ในการป้องกันไมเกรน ได้แก่ ยา Valproic acid, Topiramate, Metoprolol, Propranolol (Level A evidence) , Timolol, Amitryptylline, Venlafaxine, Atenolol (Level B evidence) ในการรักษาไมเกรน ส่วนในทางประเทศในแถบยุโรป ยังแนะนำการใช้ยา Flunarizine ในการรักษาอีกด้วย นอกจากการเลือกชนิดของยาให้ถูกต้องแล้ว การปรับยาให้ได้ขนาดที่แนะนำในการรักษาก็มีความสำคัญ แต่อย่างไรก็ตาม การปรับขนาดยาขึ้นให้ถึงขนาดที่เหมาะสม ต้องใช้วิธีในการปรับชึ้น เพื่อให้ร่างกายมีการปรับตัวและให้แน่ใจว่า ผู้ป่วยไม่มีผลข้างเคียงจากยา นอกจากนี้ หากการตอบสนองต่อการใช้ยาป้องกันไมเกรนที่อยู่ใน Level A หรือ B ไม่ได้ผลมากนัก อาจมีการพิจารณาในการใช้ยาป้องกันที่อยู่ใน Level C หรือ Level U ในการรักษาหรือเสริมการรักษากับยาหลัก เช่น Candesartan, Gabapentin, Acetazolamide เป็นต้น

ได้มีการแนะนำยาป้องกัน ตามแนวทางการรักษาของแต่ละประเทศอีกด้วย ซึ่งอาจมีแตกต่างกันบ้าง โดย Canadian guideline จะให้คำแนะนำของยาป้องกันว่าแนะนำอย่างมาก (strong or weak) และมี คุณภาพของการศึกษาอย่างไร (low or high quality evidence) โดยได้มีการพิจารณาอย่างรอบด้านได้แก่หลักฐานจากงานวิจัย ผลข้างเคียง ราคา ซึ่งยาป้องกันที่เป็น strong, high quality evidence ได้แก่ Propranolol และ Topiramate

.

การปรับยาป้องกันไมเกรน 

การให้ยาป้องกัน จะให้แบบ start low, go slow คือเริ่มยาในขนาดที่น้อยและค่อย ๆ เพิ่มขึ้น เพื่อเป็นการเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น เช่น Topiramate ขนาดรักษาเท่ากับ 25-200 mg/d ก็จะเริ่มที่ขนาด 25 mg/d ก่อน จากนั้นเพิ่มเป็น 50 mg/d ในสัปดาห์ต่อมา (การรับประทานให้ 25 mg เช้า เย็น เพื่อให้ระดับของยาในพลาสมามีความคงที่และลดผลข้างเคียงด้วย)

สำหรับโรคไมเกรนเรื้อรัง (chronic migraine) การลดลงของจำนวนวันของอาการปวดศีรษะอาจจะน้อยกว่าในการรักษาไมเกรนไม่เรื้อรัง (episodic migraine) โดยจากการศึกษาพบว่าจำนวนวันของอาการปวดศีรษธจะลดลงโดยเฉลี่ยประมาณ 3 วันต่อเดือน

การติดตามการตอบสนองของผู้ป่วยมีความสำคัญเนื่องจากแพทย์ต้องประเมินเพื่อพิจารณาในการปรับยา โดยการประเมินอาการโรคปวดศีรษะต้องประเมินจำนวนวัน (ใช้ headache diary) และ ผลกระทบ (ใช้ Headache Impact Test, HIT-6) เบื้องต้นและประเมินหลังการรักษา โดยการนัดจะทำการนัด 2 สัปดาห์ ถึง 1 เดือนในช่วงแรกและหากตอบสนองดี (จำนวนวันของอาการปวดศีรษะลดลง >50% ใน 2 เดือนหรือผลกระทบลดลง) ก็ให้ยาต่อเนื่องไปจนถึง 6 เดือน แต่หากไม่ตอบสนอง ต้องประเมินถึงสิ่งกระตุ้น การปรับชีวิตประจำวันว่าดีหรือไม่ รวมถึงพิจารณาในการปรับเปลี่ยนยาต่อไป

.

Aware of Migraine Mimics

นอกจากนี้ ในรายที่ตอบสนองต่อการรักษาไมเกรนไม่ดี แพทย์ต้องมองหาว่าอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นเป็นโรคอื่น ๆ ที่แสดงลักษณะอาการที่คล้ายกับโรคปวดศีรษะไมเกรนได้หรือไม่ เช่น โรค Hemicrania continua (HC) ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะซีกเดียวอย่างต่อเนื่อง ร่วมกับมีอาการของระบบประสาทอัตโนมัติบริเวณใบหน้า ได้แก่ น้ำตาไหล ตาบวม ตาแดง และโรคปวดศีรษะชนิดนี้จะตอบสนองอย่างดีมากต่อยา Indomethacin