Acute Migraine Management

Migraine Professional
Migraine Professional
28 Sep 2023 Therapy

Acute Migraine Management

ACUTE MIGRAINE MANAGEMENT

การรักษาโรคปวดศีรษะเฉียบพลัน เป็นการรักษาเมื่อเกิดอาการปวดศีรษะ โดยการรักษาประกอบไปด้วย การหลีกหนีสิ่งกระตุ้นนั้น ๆ พักกิจกรรมที่ทำอยู่และการใช้ยา ดังนั้นการเลือกการรักษาหรือยา ก็ต้องพิจารณาที่มีคุณสมบัติดังกล่าว ส่วนการจะเลือกยาอะไรนั้น ต้องคำนึงถึงปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่

1. ระดับความรุนแรงของความปวด

2. ผลกระทบ

3. โรคร่วมหรือโรคประจำตัวของผู้ป่วย

4. อาการอื่น ๆ ที่เกิดร่วม เช่น คลื่นไส้ อาเจียน

5. การตอบสนองที่ผ่านมา

.
ในการรักษาอาการปวดเฉียบพลัน มีทางเลือกในการรักษาแบ่งออกได้เป็น

✦ รักษาเร็ว หรือ รักษาช้า โดยการรักษาเร็วหรือช้าจะให้ประสิทธิภาพดีกว่ากันนั้น มีงานวิจัยชื่อ act when mild study (AwM study)

✦ การเลือกใช้ยาเป็นขั้นตอน (step care approach) หรือการเลือกใช้ยาตามชนิดของอาการปวด (stratified approach)

.

กลไกของอาการปวดไมเกรนเฉียบพลัน


กลไกของอาการปวดศีรษะไมเกรน จะเริ่มขึ้นโดยการเกิด cortical sperading depression (CDS) ซึ่งเป็นกลไกที่ทำให้เกิด aura ก่อน และคลื่น CDS ที่วิ่งไปที่ผิวสมองจะมีการกระตุ้นเส้นประสาทบริเวณเยื้อหุ้มสมองทำให้เกิดการหลังสารที่ทำให้เกิด vadilatation และเพิ่มการเกิด extravasation ของเส้นเลือดและมีการกระตุ้นเส้นประสาทอีกครั้ง โดยสารที่มีความสำคัญในกระบวนการนี้ได้แก่ CGRP, Substance P หลังจากนั้น จะมีการส่งสัญญาณกระตุ้น Trigeminovascular system (TVS) และส่งผ่านไปยัง thalamus แปลเป็นสัญญาณอาการปวด ซึ่งมี receptor ที่สำคัญได้แก่ 5-HT 1B, 5-HT1D, 5-HT1F

เหตุการณ์สำคัญเมื่อมีการกระตุ้นเส้นประสาทคู่ที่ 5 และ Trigeminal nucleus ได้แก่ การเกิดกลไกการขยายสัญญาณปวด หรือ sensitization โดยกระบวนการนี้ สามารถเกิดได้ทั้ง peripheral และ central nerveous system การศึกษาโดย Bursitng และคณะ ได้ลองทดสอบอาการ allodynia ตามตำแหน่งต่าง ๆ ของร่างกาย ตามระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะไมเกรน พบว่า เมื่ออาการปวดศีรษะดำเนินผ่านไปตามเวลา ยิ่งอาการปวดศีรษะนานขึ้น อาการ allodynia ก็จะสามารถเกิดที่ร่างกายฟากตรงข้าม ซึ่งบ่งชี้ว่า เมื่อเวลามีอาการปวดผ่านไป สมองจะยิ่งมีกระบวนการ central sensitization เกิดขึ้นซึ่งยิ่งจะยากต่อการระงับปวดมากขึ้น และการกระตุ้นประสาทส่วนกลางซ้ำ ๆ บ่อย ๆ ก็จะทำให้เกิดภาวะ chronic migraine ได้ง่ายขึ้น

.

การให้การรักษาเร็วหรือช้า ดีกว่ากัน (Early vs Late treatment)

การให้ยาแก้ปวดเร็วหรือช้านั้น ได้มีงานวิจัย AwM study ที่ทำการเปรียบเทียบการให้ยาแก้ปวดชนิด trptan เมื่อมีการปวดเร็วเทียบกับเมื่อมีปวดนานและรุนแรง แล้ววัดผลลัพย์โดยร้อยละของการหายปวดที่ 2 ชั่วโมง การหายปวดที่ 24 ชั่วโมง และอาการปวดที่เกิดขึ้นใหม่ที่ 24 ชั่วโมง ผลจากการศึกษาพบว่า ในกลุ่มที่ให้ยาเมื่อมีอาการปวดเร็วและไม่มาก จะทำให้มีร้อยละของการหายปวดที่ 2 ชั่วโมงและ 24 ชั่วโมงมากกว่า และมีอาการปวดซ้ำใน 24 ชั่วโมงน้อยกว่า นั่นแสดงว่า การใช้ยาแก้ปวดตั้งแต่อาการปวดน้อยและเริ่มต้น จะให้ผลที่ดีกว่าเมื่อปล่อยให้อาการปวดรุนแรงขึ้น

แต่อย่างที่ทราบกันว่า การทานยาแก้ปวดบ่อยอาจทำให้เกิดภาวะการใช้ยาแก้ปวดเกินและเกิด medication overuse headache ได้ ซึ่งส่วนนี้ ต้องอธิบายและตกลงกับผู้ป่วยให้เข้าใจว่า การใช้ยาแก้ปวดนั้น มีความจำเป็นต้องใช้เมื่อมีอาการปวดน้อยหรือปานกลาง แต่สิ่งที่สำคัญคือ เมื่อมีแนวโน้มที่จะใช้ยาแก้ปวดที่มากขึ้นต้องพบแพทย์ เพื่อเริ่มการรักษาแบบป้องกันตั้งแต่เนิ่น ๆ ในแพทย์ ก็ต้องนัดติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

.

การเลือกให้ชนิดของยาแก้ปวดในการรักษาอาการปวดศีรษะ (Care approach)

การ approach เลือกยาแก้ปวดที่จะให้แก่ผู้ป่วยมีวิธีการให้อยู่ 2 วิธีได้แก่

1) การรักษาแบบลำดับขั้น (step care approach) ซึ่งเป็นการรักษาโดยหากผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะก็ให้ลองใช้ยาแก้ปวดแบบเบื้องต้นก่อน หากอาการไม่ดีขึ้นจึงค่อยใช้ยาที่จำเพาะและมีประสิทธิภาพมากขี้น  

2) การรักษาตามลักษณะอาการปวด โดยหากมีอาการปวดน้อย และความทุพลภาพต่ำ ให้ใช้ยาเบื้องต้น (non-specific migraine medication ได้แก่ simple analgesic)

แต่หากมีอาการปวดมาก ให้ใช้ยาในกลุ่ม migraine specific medicaiton (ergotamine, or triptan) ซึ่งก็มีงานวิจัยชื่อ The Disability in Streaegies of Care (DISC) ได้มีการเปรียบเทียบการรักษาทั้ง 2 แบบ ได้แก่ stratified care (severity gr.II ให้ ASA และ severity gr. III/IV ให้ Zolmitriptan) เทียบกับ Step care across (ให้ ASA สำหรับ 3 attacks แรก หากไม่ดี ให้ Zolmitriptan ในอีก 3 attacks) และ Step care within (ให้ ASA ก่อนและถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 2 ชั่วโมงให้ Zolmitriptan) โดยผลที่ออกมาพบว่า ในกลุ่มที่ให้การรักษาแบบ stratefied care ให้ผลในการรักษาอาการปวดศีรษะได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

ดังนั้น การรักษาอาการปวดศีรษะเฉียบพลันจากโรคไมเกรน จะให้ยาแก้ปวดขณะปวดน้อย ถึง ปานกลาง และให้ยาแก้ปวดตามความรุนแรงของอาการปวดศีรษะ (ปวดน้อยให้ non-specific migraine medication และปวดปานกลางถึงมาก ให้ migraine specific medicaiton) อย่างไรก็ตามในคนไข้แต่ละราย ควรให้มีการบันทึกอาการตอบสนองต่อยาแก้ปวดเฉียบพลันโดยการขอให้คนไข้บันทึกว่า ที่ 2 ชั้วโมง อาการตอบสนองต่อยาแก้ปวดหรือไม่ และใน 24 ชั่วโมง มีอาการปวดศีรษะมากลับเป็นซ้ำหรือไม่ เพื่อให้แพทย์จ่ายยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่สุด

ในกลุ่มยา migraine specific medication ได้แก่ ยาในกลุ่ม triptan และ ergotamine ซึ่งมีการจัดกับ 5-HT ทั้งคู่ แต่ส่ิงที่แตกต่างกันได้แก่ ergotamine ถือเป็น non-specific receptor agonist ซึ่งจะมีอาการจับกับ alpha-1 receptor agonist ซึ่งก็จะทำให้เกิด systemic side effect ได้แก่ systemic vasoconstriction ได้ด้วย

ได้มีทบทวนบทความและนำเสนอการให้ยา ergotamine ใน European consensus for the use of ergotamine ได้แนะนำการใช้ยา ergotamine ไว้ว่า ควรใช้ไม่เกิน 1 ครั้งต่อสัปดาห์ และ 6 ครั้งต่อเดือนเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด medication overuse headache

สำหรับการใช้ triptan สิ่งที่ต้องแนะนำคนไข้คือผลข้างเคียงที่อาจเกิดได้แก่ Triptan sensation ซึ่งเป็นอาการที่ผู้ป่วยจะมีอาการแน่น ๆ อกหรือตำแหน่งอื่น ๆ แต่จากการศึกษาพบว่า อาการดังกล่าวไม่เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจแต่อย่างใด

สำหรับการรักษาอาการปวดเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉิน ต้องการใช้ยาที่ออกฤทธิ์เร็วโดยพิจารณาให้ทาง intravenous route ซึ่งจะได้ประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากด้วย ยาที่ใช้ในการรักษาที่ห้องฉุกเฉินได้แก่ chlorpromazine iv, metoclopamide iv, haloperidol iv, dexamethasone iv, MgSO4 iv

 

No comments yet, Be the first to comment.

Recommend Our Apps

Download our mobile app. Easy to connect with your patient.

Shape
  • Google Play
  • App Store