ACUTE MIGRAINE MANAGEMENT

การรักษาโรคปวดศีรษะเฉียบพลัน เป็นการรักษาเมื่อเกิดอาการปวดศีรษะ โดยการรักษาประกอบไปด้วย การหลีกหนีสิ่งกระตุ้นนั้น ๆ พักกิจกรรมที่ทำอยู่และการใช้ยา ดังนั้นการเลือกการรักษาหรือยา ก็ต้องพิจารณาที่มีคุณสมบัติดังกล่าว ส่วนการจะเลือกยาอะไรนั้น ต้องคำนึงถึงปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่

1. ระดับความรุนแรงของความปวด

2. ผลกระทบ

3. โรคร่วมหรือโรคประจำตัวของผู้ป่วย

4. อาการอื่น ๆ ที่เกิดร่วม เช่น คลื่นไส้ อาเจียน

5. การตอบสนองที่ผ่านมา

.
ในการรักษาอาการปวดเฉียบพลัน มีทางเลือกในการรักษาแบ่งออกได้เป็น

✦ รักษาเร็ว หรือ รักษาช้า โดยการรักษาเร็วหรือช้าจะให้ประสิทธิภาพดีกว่ากันนั้น มีงานวิจัยชื่อ act when mild study (AwM study)

✦ การเลือกใช้ยาเป็นขั้นตอน (step care approach) หรือการเลือกใช้ยาตามชนิดของอาการปวด (stratified approach)

.

กลไกของอาการปวดไมเกรนเฉียบพลัน

กลไกของอาการปวดศีรษะไมเกรน จะเริ่มขึ้นโดยการเกิด cortical sperading depression (CDS) ซึ่งเป็นกลไกที่ทำให้เกิด aura ก่อน และคลื่น CDS ที่วิ่งไปที่ผิวสมองจะมีการกระตุ้นเส้นประสาทบริเวณเยื้อหุ้มสมองทำให้เกิดการหลังสารที่ทำให้เกิด vadilatation และเพิ่มการเกิด extravasation ของเส้นเลือดและมีการกระตุ้นเส้นประสาทอีกครั้ง โดยสารที่มีความสำคัญในกระบวนการนี้ได้แก่ CGRP, Substance P หลังจากนั้น จะมีการส่งสัญญาณกระตุ้น Trigeminovascular system (TVS) และส่งผ่านไปยัง thalamus แปลเป็นสัญญาณอาการปวด ซึ่งมี receptor ที่สำคัญได้แก่ 5-HT 1B, 5-HT1D, 5-HT1F

เหตุการณ์สำคัญเมื่อมีการกระตุ้นเส้นประสาทคู่ที่ 5 และ Trigeminal nucleus ได้แก่ การเกิดกลไกการขยายสัญญาณปวด หรือ sensitization โดยกระบวนการนี้ สามารถเกิดได้ทั้ง peripheral และ central nerveous system การศึกษาโดย Bursitng และคณะ ได้ลองทดสอบอาการ allodynia ตามตำแหน่งต่าง ๆ ของร่างกาย ตามระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะไมเกรน พบว่า เมื่ออาการปวดศีรษะดำเนินผ่านไปตามเวลา ยิ่งอาการปวดศีรษะนานขึ้น อาการ allodynia ก็จะสามารถเกิดที่ร่างกายฟากตรงข้าม ซึ่งบ่งชี้ว่า เมื่อเวลามีอาการปวดผ่านไป สมองจะยิ่งมีกระบวนการ central sensitization เกิดขึ้นซึ่งยิ่งจะยากต่อการระงับปวดมากขึ้น และการกระตุ้นประสาทส่วนกลางซ้ำ ๆ บ่อย ๆ ก็จะทำให้เกิดภาวะ chronic migraine ได้ง่ายขึ้น

.

การให้การรักษาเร็วหรือช้า ดีกว่ากัน (Early vs Late treatment)

การให้ยาแก้ปวดเร็วหรือช้านั้น ได้มีงานวิจัย AwM study ที่ทำการเปรียบเทียบการให้ยาแก้ปวดชนิด trptan เมื่อมีการปวดเร็วเทียบกับเมื่อมีปวดนานและรุนแรง แล้ววัดผลลัพย์โดยร้อยละของการหายปวดที่ 2 ชั่วโมง การหายปวดที่ 24 ชั่วโมง และอาการปวดที่เกิดขึ้นใหม่ที่ 24 ชั่วโมง ผลจากการศึกษาพบว่า ในกลุ่มที่ให้ยาเมื่อมีอาการปวดเร็วและไม่มาก จะทำให้มีร้อยละของการหายปวดที่ 2 ชั่วโมงและ 24 ชั่วโมงมากกว่า และมีอาการปวดซ้ำใน 24 ชั่วโมงน้อยกว่า นั่นแสดงว่า การใช้ยาแก้ปวดตั้งแต่อาการปวดน้อยและเริ่มต้น จะให้ผลที่ดีกว่าเมื่อปล่อยให้อาการปวดรุนแรงขึ้น

แต่อย่างที่ทราบกันว่า การทานยาแก้ปวดบ่อยอาจทำให้เกิดภาวะการใช้ยาแก้ปวดเกินและเกิด medication overuse headache ได้ ซึ่งส่วนนี้ ต้องอธิบายและตกลงกับผู้ป่วยให้เข้าใจว่า การใช้ยาแก้ปวดนั้น มีความจำเป็นต้องใช้เมื่อมีอาการปวดน้อยหรือปานกลาง แต่สิ่งที่สำคัญคือ เมื่อมีแนวโน้มที่จะใช้ยาแก้ปวดที่มากขึ้นต้องพบแพทย์ เพื่อเริ่มการรักษาแบบป้องกันตั้งแต่เนิ่น ๆ ในแพทย์ ก็ต้องนัดติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

.

การเลือกให้ชนิดของยาแก้ปวดในการรักษาอาการปวดศีรษะ (Care approach)

การ approach เลือกยาแก้ปวดที่จะให้แก่ผู้ป่วยมีวิธีการให้อยู่ 2 วิธีได้แก่

1) การรักษาแบบลำดับขั้น (step care approach) ซึ่งเป็นการรักษาโดยหากผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะก็ให้ลองใช้ยาแก้ปวดแบบเบื้องต้นก่อน หากอาการไม่ดีขึ้นจึงค่อยใช้ยาที่จำเพาะและมีประสิทธิภาพมากขี้น  

2) การรักษาตามลักษณะอาการปวด โดยหากมีอาการปวดน้อย และความทุพลภาพต่ำ ให้ใช้ยาเบื้องต้น (non-specific migraine medication ได้แก่ simple analgesic)

แต่หากมีอาการปวดมาก ให้ใช้ยาในกลุ่ม migraine specific medicaiton (ergotamine, or triptan) ซึ่งก็มีงานวิจัยชื่อ The Disability in Streaegies of Care (DISC) ได้มีการเปรียบเทียบการรักษาทั้ง 2 แบบ ได้แก่ stratified care (severity gr.II ให้ ASA และ severity gr. III/IV ให้ Zolmitriptan) เทียบกับ Step care across (ให้ ASA สำหรับ 3 attacks แรก หากไม่ดี ให้ Zolmitriptan ในอีก 3 attacks) และ Step care within (ให้ ASA ก่อนและถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 2 ชั่วโมงให้ Zolmitriptan) โดยผลที่ออกมาพบว่า ในกลุ่มที่ให้การรักษาแบบ stratefied care ให้ผลในการรักษาอาการปวดศีรษะได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

ดังนั้น การรักษาอาการปวดศีรษะเฉียบพลันจากโรคไมเกรน จะให้ยาแก้ปวดขณะปวดน้อย ถึง ปานกลาง และให้ยาแก้ปวดตามความรุนแรงของอาการปวดศีรษะ (ปวดน้อยให้ non-specific migraine medication และปวดปานกลางถึงมาก ให้ migraine specific medicaiton) อย่างไรก็ตามในคนไข้แต่ละราย ควรให้มีการบันทึกอาการตอบสนองต่อยาแก้ปวดเฉียบพลันโดยการขอให้คนไข้บันทึกว่า ที่ 2 ชั้วโมง อาการตอบสนองต่อยาแก้ปวดหรือไม่ และใน 24 ชั่วโมง มีอาการปวดศีรษะมากลับเป็นซ้ำหรือไม่ เพื่อให้แพทย์จ่ายยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่สุด

ในกลุ่มยา migraine specific medication ได้แก่ ยาในกลุ่ม triptan และ ergotamine ซึ่งมีการจัดกับ 5-HT ทั้งคู่ แต่ส่ิงที่แตกต่างกันได้แก่ ergotamine ถือเป็น non-specific receptor agonist ซึ่งจะมีอาการจับกับ alpha-1 receptor agonist ซึ่งก็จะทำให้เกิด systemic side effect ได้แก่ systemic vasoconstriction ได้ด้วย

ได้มีทบทวนบทความและนำเสนอการให้ยา ergotamine ใน European consensus for the use of ergotamine ได้แนะนำการใช้ยา ergotamine ไว้ว่า ควรใช้ไม่เกิน 1 ครั้งต่อสัปดาห์ และ 6 ครั้งต่อเดือนเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด medication overuse headache

สำหรับการใช้ triptan สิ่งที่ต้องแนะนำคนไข้คือผลข้างเคียงที่อาจเกิดได้แก่ Triptan sensation ซึ่งเป็นอาการที่ผู้ป่วยจะมีอาการแน่น ๆ อกหรือตำแหน่งอื่น ๆ แต่จากการศึกษาพบว่า อาการดังกล่าวไม่เกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจแต่อย่างใด

สำหรับการรักษาอาการปวดเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉิน ต้องการใช้ยาที่ออกฤทธิ์เร็วโดยพิจารณาให้ทาง intravenous route ซึ่งจะได้ประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากด้วย ยาที่ใช้ในการรักษาที่ห้องฉุกเฉินได้แก่ chlorpromazine iv, metoclopamide iv, haloperidol iv, dexamethasone iv, MgSO4 iv